ATTORNEY GENERAL
OFFICE OF THE ATTORNEY GENERAL
200 CATLETT-PRIEN BUILDING - 323 CENTER STREET
LITTLE ROCK, AR� 72201-2610������� (501) 682-2007

_________________________________________________, a Charitable Organization, hereby appoint(s) the Attorney General of the State of Arkansas as agent for service in case of any and all lawsuits, proceedings and actions growing out of the violation of any of the provisions of Act 1198 of 1999, or as a result of any activities conducted in the State of Arkansas giving rise to a cause of action.���������������

It is hereby agreed that consent for service is irrevocable, and service on the Attorney General of the State of Arkansas shall be binding on this organization as if due service had been made on its agents in person. ______________________________________________________________________

Date Signed����������������������������������������������������������������������������������������� Charitable Organization

By�������� ___________________________________________________

��������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������� Signature���___________________________________________________

����������������������������������������������������������������������������
��Printed Signature�� ___________________________________________________

Title/Official Position ___________________________________________________

NOTARY

STATE OF ______________________������� )
����������������������������������������������������������������������������� ) SS.
COUNTY OF ____________________�������� )

Subscribed and sworn to before me, a Notary Public in and for said County and State, this _______ day of ____________________, 19 ______.

__________________________________________

My Commission Expires:��������������������������������������������������� Signature of Notary Public

______ / ______ / ______������������������������������������������������ __________________________________________

����������������������������������������������������������������������������������������������� Printed Signature

County of Residence

_____________________